17年12月11日-尊龙新版官网网页版

一、病史：

患者情况：男性，45岁，因“反复咳嗽、咳痰1月余，加重伴发热、活动后呼吸困难2周”急诊入院。患者既往1月前患者开始频繁出现咳嗽、咳痰，痰不易咳出伴气促，无明显呼吸困难，无寒战、高热，无胸痛等不适。2017.11.6 就诊江苏某院，查胸部ct平扫：左侧胸腔积液（部分包裹）并左肺膨胀不全。支气管镜示：气道内多白色粘液，左下叶支气管见新生物，似见骨性异物。故给予抗感染、祛痰等对症治疗后无明显好转。2周前患者开始发热38.9度，咳嗽、咳痰加重，痰白不易咳出，伴左侧胸痛，气促、呼吸困难，为进一步治疗转入我院。患者20年前因“病毒性脑膜炎”后遗症智力相对低下，依靠家人生活，否认有异物吸入史。

二、临床诊断：

1） 左下叶透壁性支气管骨性异物

2） 左下叶基底段阻塞性肺不张

3） 左下叶肺炎旁积液

三、入院诊疗：

2017.11.14 患者入院后，给予雾化促进排痰，静脉抗生素抗感染及化痰治疗，于2017.11.16 行超声引导下左下胸腔穿刺引流，引流出清亮胸水。经治疗后呼吸困难及发热症状有所缓解，行增强肺部ct检查（见图1,2）显示左下叶基底段腔内透壁性骨性异物，异物近端透壁穿入左下肺实质。2017.11.20 行无痛下可弯曲支气管镜检查，见骨性异物位于左下叶基底段腔内，局部肉芽增生明显，用高频电凝清除肉芽组织后见骨性异物嵌顿于管腔，尝试多次异物钳钳夹未能取出。

术前增强ct（2017.11.21）：左肺下叶高密度异物影，部分穿破支气管管壁外进入肺实质近纵隔，异物尖段锐利，最近层面距离主动脉仅3.37mm，左下肺阻塞性不张伴左侧胸腔中量积液，两肺炎症。

肺部ct重建图像（2017.11.21）：左肺下叶支气管腔内高密度异物，呈弧形长条状，异物近端锐利，异物近50%穿破左下支气管管壁外进入肺实质。

四、lungpoint增强现实（ar）异物取出术前规划：

结合患者左下肺肺不张伴左侧胸腔大量积液伴有感染等并发症，估计异物嵌顿时间较久，镜下取异物的难度很大。故将肺部ct数据生成 dicom数据光盘，导入lungpoint增强现实（ar）系统开展术前评估：重建气道腔内结构及异物三维结构后，系统提示异物呈长条、弧形，腔内部分位于左下叶基底段腔内，远端完全遮挡左下叶外后基底段腔内，异物近端穿破左下叶基底段开口近背段管壁突入肺实质内，异物整体约30×20×3mm，长约1/2近端弧形尖端透壁刺穿支气管管壁位于于支气管外，刺出支气管壁外部分距离降主动脉较近，最近距离不到4mm（图3）。

lungpoint增强现实（ar）重建并全方位显示了异物的三维结构以及解剖层面异物与支气管、周边大血管的细节关系。

五、全麻硬质支气管镜下激光异物切割及气道透壁异物取出术操作：

全麻肌松诱导顺利，8.5号storz硬质支气管镜经口插入，进入左主顺利，可弯曲支气管镜进入，于左下叶基底段开口处见弧形骨性异物，异物外形如ar重建相仿，近端刺穿管壁，骨性异物远端向左下叶基底段腔内延伸，完全遮挡外后基底段亚段开口，清理坏死组织后，采用接触式铥激光（8w）接触异物腔内部分消融离断，消融过程中利用铥激光探头下推异物使透壁部分骨性异物逐步滑入气道腔内，遂换用大号软镜异物钳钳夹并松动骨性异物，将异物成功提至8.5号硬镜腔内成功经硬镜取出。拔除硬镜更换为喉罩通气，软镜进入见左下叶少量出血，吸除后左下叶基底段开口可见透壁异物窦道，未见活动性出血，左下叶基底段外后亚段为肉芽组织完全堵塞，清理腔内残留肉芽组织并给予冷冻治疗（图4-5）。取出的异物为弧形大鱼骨，大小约为35×20×3mm（图6）。手术共耗时30分钟，术中失血小于3ml。

lungpoint增强现实（ar）导航下硬镜结合软镜下内镜手术场景。

术中支气管镜下照片：a）弧形长条形骨性异物，异物腔内部分位于左下叶基底段腔内，异物近端已穿破左下基底段开口近背段支气管管壁进入肺实质；b）接触式铥激光（8w）离断骨性异物中；c）硬镜结合软镜取出骨性异物；d）冷冻治疗左下叶腔内残留肉芽组织，箭头所指为异物穿破管壁所形成的透壁窦道。

经支气管镜完整取出的透壁性弧形鱼骨，质地硬，大小约为35×20×3mm。

六、转归

患者异物取出术后恢复好，复查胸部超声示左下叶胸膜腔积液多处包裹，无法穿刺引流，患者无发热及呼吸困难等不适，故给予口服药物抗感染及化痰治疗2周，术后第三天出院，嘱其1月复查，门诊随访。

七、总结

通常情况下，长期滞留体内的骨性异物刺激所致气道粘膜肿胀，可导致局部气道肉芽、疤痕增生完全包裹异物，远端阻塞性肺炎使得气道炎症水平增加，患者刺激性咳嗽频繁，采用传统的局麻下可弯曲下经支气管镜下异物取出术非常困难。对于本例而言，经支气管镜下取异物的难度在于：鱼刺样异物位于左下叶基底段远端，近50%已经透壁刺破支气管壁进入左下肺肺实质内，异物尖端距离降主动脉不足4mm，同时导致了严重的下叶肺不张和肺炎旁积液。故术前患者管理、评估及周密的内镜取异物术前规划尤显重要，ar是一项新兴的腔内自动化导航技术，主要辅助用于肺外周病变经支气管活检术的开展，长海支气管镜介入诊疗的团队已在国内外率先采用这项ar技术用于疑难复杂危重气道异物、狭窄及瘘的术前规划和术中辅助引导，本例高分辨率肺部ct影像联合ar技术非常细节的显示了气道异物三维结构及异物与周边支气管树、大血管的毗邻关系，有助于术前内镜手术方案的制定及术中高效、安全高危透壁骨性异物的取出术的开展，值得临床借鉴。

（特别鸣谢：上海长海医院麻醉科杨宇光团队和影像科沈夏平技师团队！）术者介绍：

白冲

上海长海医院呼吸与危重症医学科主任，博士生导师，fccp中国医师协会内镜医师分会副会长、中国教育协会胸部肿瘤专委会副主委、上海市抗癌协会肿瘤呼吸内镜专委会主委、上海市医学会呼吸病学会副主委。

擅长肺部肿瘤的诊断和综合治疗、慢性气道疾病的临床和基础研究，在呼吸系统疾病介入诊疗领域做出了开拓性工作。

承担国家自然基金4项，主持卫计委卫生行业科研专项、上海市科委重点等多项基金。主编、副主编专著6部，参编25部，发表sci论文30余篇。获国家发明专利5项。获军队医疗成果二等奖等共7项。

黄海东

第二军医大学呼吸病介入诊疗中心副主任

第二军医大学长海医院呼吸与危重症医学副主任医师副教授中国医师协会内镜医师分会呼吸内镜青委会主任委员，中国医师协会内镜医师分会副总干事，中国医师协会呼吸分会介入呼吸病工作委员会委员，中国支气管病及介入肺脏病学会秘书，中国抗癌协会肿瘤微创治疗青委会委员，上海市医学会呼吸分会呼吸内镜学组秘书，上海市抗癌协会肿瘤呼吸内镜专业委员会秘书长首位完成美国体制内介入呼吸病专科医师培训的中国医师承担上海市自然科学基金、上海市卫计委等课题４项，获教育部科技进步一等奖、军队科技进步一等奖各１项，培训从事呼吸内镜临床工作的进修医师共500余名。主编、副主编专著3部，参编著作4部，发表sci论文40余篇。获国家发明专利2项。2014、2015年度“名医百强榜”全国十佳呼吸介入医师