2018-04-26 作者： 浏览：1516
简要病史
患者男性，72岁。2017年2月在外院治疗“带状疱疹”期间ct检查发现肺部结节，自觉背部疼痛，无咳嗽、咳痰、呼吸困难，遂至上海胸科医院门诊就诊。上海胸科医院pet-ct检查提示：1.左肺上叶混合磨玻璃密度结节，fdg代谢增高，考虑恶性病变可能，建议病理学明确。2.两肺门及纵隔淋巴结，fdg代谢增高，考虑炎症性改变可能，建议随访。3.l4椎体局部骨质破坏，fdg代谢增高，提示肿瘤骨转移可能。2017年3月30日在上海胸科医院行tblb检查未找到恶性病变证据。为进一步明确诊断，转至呼吸内镜和介入呼吸病科就诊。
患者既往体健。无明确高血压、冠心病、糖尿病、肾病等系统性疾病史。无肺结核、肝炎等传染病史。父亲死于肺癌。
入院后查体未见明显异常。
辅助检查
2017/3/27 血tm：癌胚抗原 0.83 ng/ml ，细胞角蛋白19片段 1.93 ng/ml ，鳞状细胞癌抗原 0.70 ng/ml ，神经元特异烯醇化酶 14.20 ng/ml ，糖类抗原125 13.12 u/ml 。
2017/3/28 胸部ct：左肺上叶mggn，需警惕恶性病变，左肺上叶小结节影，两肺散在慢性炎症。
图1
图2
图1 胸部ct表现
胸部薄层ct显示左肺上叶混合磨玻璃结节影，气管邻近病灶a 水平位
b 冠状位
诊治经过
1. 2017年3月30日曾在上海胸科医院行全麻vbn ebus-gs引导下的tblb，超声图像提示病灶临近支气管（图2），但是活检结果未找到恶性病变证据。
2. 2017年4月26日全麻下行btpna手术。lungpro导航系统引导支气管镜抵达左上叶固有段开口的poe（point of entry）处后，使用flexneedle穿刺针在气道壁poe处穿刺打孔（图3a），lungpro导航辅以x线透视，引导鞘管到达病灶（图3b），经鞘管置入ebus小探头确认鞘管抵达病灶（图3c），活检钳钳取标本，行快速现场细胞学评价（c-rose），结果提示肺腺癌（图4a、图4b）。术程顺利，术后x线检查未见气胸，安返病房。
图3
图2：r-ebus图像提示病灶临近支气管
图4
图3a：poe穿刺打孔，支气管镜下（左）与lungpro规划路径（右）中poe位置完全匹配，穿刺点未见出血。
图5
图3b：lungpro系统辅以x线透视引导，鞘管沿poe伸抵病灶（绿色为虚拟病灶）
图6
图3c：经引导鞘管置入支气管内超声探头证实鞘管抵达病变位置图7
图3d：x线透视下经引导鞘管活检取样
术后病理
（左上肺活检）腺癌。酶标：ck（ ） ttf-1（ ） p40（-） cd56（-） 。基因检测：egfr 19号外显子见缺失突变19del，给予egfr-tki （易瑞沙）一线靶向治疗。
图8
图4a：快速现场细胞学评价（c-rose）-腺癌
图9
图4b：快速现场细胞学评价（c-rose）-腺癌
小 结
随着低剂量ct筛查技术的应用普及，孤立性肺结节（spn）发现率增加，本例患者即为体检发现。
目前肺外周病变（ppls）常用诊断方式包括经支气管镜肺活检（tblb）、经胸壁针吸活检（ttna）、胸腔镜下切除活检、开胸探查等。tblb及ttna是目前使用较广泛的诊断方式，特别是tblb技术，经支气管自然腔道走行，气胸、出血等并发症发生率低，随着目前大量的引导支气管镜技术（vbn，enb，ebus-gs，细支气管镜等）的广泛应用，tblb技术也得到了前所未有的推广。然而该技术也有其局限，只适用于有支气管通向或临近的病变，对于无支气管通向或邻近的ppl，其诊断率较低。本例患者，观察轴位ct和冠状位ct均可发现病变邻近气管，却无支气管通向，这也是该患者第一次tblb活检没有获得阳性结果的原因。ttna一般在ct/ b超等引导下进行，对ppls有着较高的诊断率，但气胸发生率高 （3.1%～41.7%），部分病灶难以到达，并存在肿瘤胸膜转移风险。
btpna（bronchoscopic transparenchymal nodule access）技术是一种新型的导航引导技术，与ttna从胸壁往肺内穿刺相反，btpna从肺内往胸壁穿刺，使用lungpro支气管镜放置导航软件根据ct扫描结果确定病灶位置，并规划出避开血管结构的经支气管壁直接穿过肺组织到达病灶部位的路径，再沿建立的通道插入活检钳等活检器械对病灶进行活检从而提高活检阳性率，非常适合肺外周病变的诊断，尤其适合无支气管通向或邻近的ppl的诊断。btpna技术不但可以用于肺外周病灶的诊断，目前也在逐步尝试将该技术拓展至肺外周病灶局部治疗，通过btpna技术建立的通向肺外周病灶的路径，不但可以将活检工具伸至病灶进行活检诊断，也可以将治疗工具伸抵病灶内进行针对病灶的局部治疗。该技术在肺外周病灶的诊治方面展现出了极为广阔的发展前景，值得进一步的探索和研究术者简介
孙加源，医学博士，上海交通大学胸科医院呼吸内科主任医师，呼吸内镜室主任，介入呼吸病科主任，硕士生导师。长期从事呼吸内科及胸部肿瘤疾病的诊断和治疗工作，擅长肺癌的诊断和综合治疗、经气管镜诊治气道和胸部病变的诊疗，国内率先开展超声支气管镜、荧光支气管镜、虚拟支气管镜、磁导航支气管镜等多项呼吸内镜诊疗技术，所在科室为国家卫生部内镜与微创医学培训基地，中国医师协会呼吸内镜医师培训基地，能够开展全部四级呼吸内镜诊疗技术，目前每年开展各类呼吸内镜总数10000余例，其中目前每年开展常规气管镜7000余例，超声支气管镜1500余例，经支气管镜诊断肺外周病变500余例，良恶性气道狭窄经支气管腔内治疗手术1000余例。国际上首先开展导航引导下经支气管镜肺部肿瘤射频消融术。作为项目负责人承担和完成国家自然基金、国家重点研发计划、上海市科委、上海市人才发展基金等15项课题。主编了国内第一本超声支气管镜技术专著和光盘，根据国际肺癌研究学会（iaslc）第七版肺癌tnm分期系统制订的ln图谱制订了国际上第一个超声支气管镜下淋巴结定位模式图。以第一作者或通讯作者身份发表文章49篇，其中sci收录论文20篇，主编专著1本，教学录像1本，授权发明专利1项，实用新型专利5项，软件著作2项。
社会兼职：
中华医学会呼吸病学分会青年委员会副主任委员
中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学组委员
中国医师协会呼吸医师分会青年工作委员会委员
中国医师协会呼吸医师分会介入呼吸病学工作委员会委员中国医药教育协会介入微创专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤介入专业委员会呼吸内镜分会委员中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会肺癌微创综合治疗分会委员卫生部呼吸内镜诊疗技术项目专家组成员
中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会常委
中国医师协会内镜医师分会第三届委员会委员
上海医学会呼吸病学分会介入呼吸病学组副组长
上海市抗癌协会肿瘤呼吸内镜专业委员会秘书长
《journal of thoracic disease》杂志编委
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